2019-07-29 破傷風疫苗. 疾管署版面更新.
https://www.cdc.gov.tw/Category/QAPage/Fb6eoaLDn0r0iM5B3TmiuQ
沒有接種過疫苗或距離最後一次破傷風疫苗接種超過 10 年者。建議在工作中接觸土壤、污物、動物者及軍人、警察等意外創傷高危險群定期(每10年)追加破傷風類毒素以維持主動免疫力。
最後更新日期 2019/6/6
2005 年在外傷醫學期刊有ㄧ篇回顧性文章. 裡面提到. 破傷風感染在全世界每年造成 80萬~100萬死亡, 多數發生在非洲, 40% 是新生兒破傷風感染, 通常是使用未消毒的器械或藥膏處理臍帶引起. 死亡率從過去的 91% 降低至 11% , 在已開發國家, 破傷風感染幾乎被根除, 美國 1947 年破傷風發生率 十萬分之 0.4, 1990年代降低至 十萬分之 0.02 . 因此破傷風感染在西方國家是罕見疾病, 多數臨床醫師都沒有遇到過. 在 2002 年, 美國發生 27 例, 加拿大沒有個案, 墨西哥 101 例
什麼樣的傷口比較容易感染破傷風. 事實上, 深淺的傷口都可能感染. 甚至有病例是咬到自己舌頭.
雖然有些人認為兒童期的破傷風疫苗有終身保護效果, 但是隨著年紀越來越大會增加感染機率. 北美破傷風死亡個案 75% 是老人家, 根據美國疾管局統計, 1995-1997年破傷風個案 60% 以上發生在 40 歲以上成人. 33% 發生在 60 歲以上成人. 88 % 個案從未接種過疫苗. 過去20年完整接種破傷風疫苗者, 僅有一例死亡個案 (靜脈毒癮患者).
什麼傷口容易感染破傷風? 根據梅約診所 25 年來的案例分析, 感染破傷風的患者傷口有深有淺, 皮膚被指甲抓傷. 踩到耙子. 頭皮撕裂傷, 手肘挫傷, 陰部壞死性筋膜炎, 肺腫塊壞死. 在 1987-1988 年, 99 個破傷風案例, 41% 是種田或園藝活動引起, 其他破傷風案例包括, 皮膚穿刺(耳洞, 胸環, 肚臍環, 舌環), 刺青, 疝氣手術, 皮膚潰瘍, 動物咬傷, 膿瘍. 有個病患是自己咬到舌頭. 淺層創傷佔破傷風感染個案的 30%. 有些破傷風個案沒有受傷的病史. 因此, 無法藉由傷口種類確認是否會感染破傷風.
However, the literature demonstrates that both minor and major wounds alike can cause tetanus. In a Mayo Clinic report of their 25-year experience with tetanus, the cause included a wide variety of wounds that were both minor and major, such as scratches while gardening, stepping on a nail, stepping on a rake, head laceration after a fall, elbow abrasion, Fournier’s gangrene, and necrotizing lung mass.40 In 1987–88, of the 99 cases of tetanus reported in the United States, 41% were caused by farming or gardening activities.41 Other causes of tetanus reported included body piercing, tattooing, elective hernia surgery, skin ulcers, animal bites, and abscesses. One patient actually got tetanus from an ulcer after biting his own tongue. Minor trauma was responsible for 30% of reported tetanus cases.40,42 Some cases of tetanus do not even have an identifiable source of acute injury.23 Given the wide variety of wounds that cause tetanus, wound severity alone does not make a wound tetanus-prone.
https://www.cdc.gov.tw/professional/info.aspx?treeid=4c19a0252bbef869&nowtreeid=4dc827595f55c334&tid=6D1E5FE81D179719
台灣衛生福利部網站建議. 容易受傷的族群. 不管有沒有受傷. 十年追加一次疫苗.
蜂螫. 在 uptodate 網站建議. 不需追加破傷風疫苗.
2018-04-17
(2015年4月28日.疾管署.疫情報導)破傷風疫苗回顧 -- 楊惠晴 溫振谷 李政道 - 追加接種
證據顯示按常規疫苗接種時程完成 DTP 疫苗對於破傷風等疾病防禦很有成效，95%完成接種的人可達 10 年左右的保護效果，但無法證實在受傷後例行性注射 TT 相關疫苗的成效。TT 施打後無法即刻產生免疫力，通常要 4 天才能偵測出體內產生抗體，年長者可能需要 1 週以上，受傷後注射破傷風類毒素僅能提供接種者未來 10 年內減少發病的風險，無法保證對此次受傷具破傷風防護力[10]。 根據調查數據，破傷風發生率有隨著人年長而增加的趨勢[10]。在北美，有 75% 破傷風死亡案例是免疫力不足的老年人。根據美國 CDC 的資料，在 1995 至 1997 年，有 60%的通報案例年齡＞40 歲，有 33%年齡＞60 歲，不過這其中 88%從未注 射過疫苗。在近 20 年，除了靜脈注射藥癮（IDU）患者感染破傷風死亡的案例， 從未有接受過完整常規疫苗接種計畫者因為感染破傷風而死亡[10]。 相對於年輕族群（6 至 11 歲孩童）有 91%完成破傷風相關疫苗的高接種率， 在 1998 年美國健康調查指出僅 40%＞65 歲年長者在近 10 年間有追加過破傷風類 毒素疫苗，超過 70 歲年長者僅 31%接受過破傷風類毒素疫苗[10]。因此歐美多建 議年長者更應該定期追加接種含破傷風相關疫苗。
我國於 1978 年以後，破傷風病例年齡大多為 45 歲以上[14]，據 2006 年所做的 血清流行病學調查顯示，破傷風抗體濃度隨著年齡增加而下降，約 10%大於 50 歲 的成人破傷風抗體濃度太低而不具有保護性（＜0.11IU/mL）[15]。未來防疫策略應 評估高危險群接種追加劑的加強策略或強制性，以提供適當的保護力，降低暴露 者可能的防疫缺口。
2017-12-18
破傷風感染潛伏期 3-21 天, 一般為 8 天,. 大部分在 14 天發病. 傷口越靠近中樞系統發病越快, 破傷風施打之後. 通常要四天以上才會產生抗體, 老人家可能要一周, 所以當次施打可能無法保護此次感染, 而是預防未來十年內的感染.
美國統計破傷風感染死亡率 11%, 但其中有 20% 死亡原因非破傷風毒素引起. 微量毒素即可造成全身性反應, 但又不足以誘發免疫力產生, 痊癒之後無終身免疫力, 因此病況穩定之後仍需施打疫苗
台灣於 1954年開始供應 DTaP 疫苗, 於 1955 年開始全面施打於 6-24 個月兒童, 亦於 2010 年起於嬰幼兒 2、4、6 及 18 個月時公費提供白喉、破傷風、非細胞性百日咳、b 型嗜血桿菌及不活化小兒麻痺五合一疫苗（DTaP-Hib-IPV），取代了之前使用的傳統 DTwP 疫苗；並於滿 5 歲至入小學前追加 1 劑減量破傷風、白喉、非細胞性百日咳及不活化小兒麻痺混合疫苗（Tdap-IPV）取代先前使用的破傷風、減量白喉混合疫苗（Td）及 Tdap 疫苗，疫苗接種率已達 95%以上。
2015-10-28
破傷風減毒疫苗 1924 年發明，二次大戰時證實能有效預防破傷風感染，三合一疫苗 1930 開始使用，直到 1991 年。之後由更安全的新型疫苗取代。
The first inactive tetanus toxoid was discovered and produced in 1924. This vaccine was proven to be successful when it was used to prevent tetanus in the military during World War II.[6] DTP (which is the vaccine for diphtheria, tetanus, and pertussis) was first used in 1930 and was continued until 1991 when it was replaced with a different form which included the acellular pertussis vaccine because of safety concerns. Half of those who received the DTP vaccine had redness, swelling, and pain around the injection site[6] which convinced researchers to find a replacement vaccine.
短網址 http://goo.gl/B1IRct
2014-12-28
乾淨的傷口，如果十年以上沒打過破傷風疫苗，建議施打
2014-12-15
http://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS/61087&topicKey=EM%2F6328&source=outline_link&search=ABRASION+WOUNDS&utdPopup=true
page 10
2014-10-24 新增
防疫學苑系列 041 行政院衛生署疾病管制局
編 者 行政院衛生署疾病管制局 臺灣兒科醫學會 臺灣感染症醫學會 出 版 行政院衛生署疾病管制局 出版年月 2013年2月
破傷風在台灣每年還有數十例, 2013 年 24 例, 多數是老人家, 新生兒破傷風很罕見了. 1954年引進三合一疫苗, 1955年開始全面接種
https://www.cdc.gov.tw/uploads/files/201305/2ae1f573-bf94-4ee3-8ca7-5ef4044ad623.pdf
2013-03-19 成人破傷風、白喉及百日咳相關疫苗(Td/Tdap)之建議 http://goo.gl/K8xdMM
衛服部破傷風 專業人士版 http://goo.gl/TNfd2s
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轉貼張志華醫師留言：
詹榮華說，台灣現行的基礎接種 時程是針對幼兒於出生滿二個月、四個月、六個月各接種一劑白喉、百日咳、破傷風混合疫苗，並於十八個月 追加一劑，國小一年級則追加一劑破傷風、減量白喉混合疫苗。完成基礎接種後，每隔十年應追加一劑破傷風類毒素，但追加頻率不可太高（例如一有傷口就追 加），以免造成過敏反應。何愉懷醫師指出，現今破傷風病例已非常罕見，台灣近十年來只出現三例。詹榮華醫師也指出，根據國內外文獻，因為未失打疫苗而發生 破傷風感染的兒童病例，國外有一例，台灣就這一例。
鄭凱文醫師～
根據Tintinallis(7th edition p1049)的說法是，沒有經過3劑疫苗完整boost的patient，乾淨傷口只需把三個疫苗劑量施打完全，不需給TIG，髒的傷口才需除了疫苗以外，還要給TIG。根據Tintinallis上的定義，單純剪指甲剪到肉，應該算是乾淨的傷口，應該把後續的疫苗完成就好，不須給TIG。我 覺得這需要去看一下疫苗學，雖說3劑的boost才會有10年的保護力，但是真的在兩個月的小朋友只打了第一劑，在接下來兩個月就完全沒有保護力嗎?(4 個月時才會打第二劑)還是後續的疫苗只是要在加強boost(說不定當初研究時，就是根據體內抗體的曲線來設計打的時間，所以如果按時打應該就會在施打的 過程中，都有一定的保護力)我還在找有沒有當初做出破傷風疫苗施打時程的相關paper
臨床症狀
破 傷風是傷口受到破傷風桿菌感染，臨床特徵是以肌肉持續的僵直性收縮來表現。發作為漸進式，最初是在受傷部位，接著是咬肌及頸部肌肉，其後影響軀幹肌肉；典 型的症狀為腹部僵硬( abdominal rigidity ) 、 角 弓反張(opisthotonus sardonicus )。潛伏期約 3 至 21 天，大部分病例在 14 天內發生，傷口污染情形愈嚴重、病況愈嚴重者或癒後情形愈差者，潛伏期愈短，致死率約 30-90 %。新生兒破傷風通常是因臍帶處理不當使破傷風桿菌經由臍部進入血液所導致。典型的症狀為嬰兒出生後幾天，吸吮動作和哭泣情形由正常轉為困難，因肌肉收 縮，使牙關緊閉，導致無法餵奶與進食。潛伏期為 3 至 28 天，平均約 6 天，致死率可高達 80 %。出生後愈早發病，致死率愈高。
http://www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/tetanus.html
破傷風疫苗有幾種
破傷風+白喉類毒素，即小兒用的DT疫苗，或成人的Td疫苗。
混合無細菌細胞的百日咳疫苗 DTaP 或 Tdap。
混合DTap-HepB-IPV(Pediarix小兒用)
DTaP-IPV/Hb(Pentacel)
小兒用的處方DT及DTaP與成人的劑型含等量的破傷風類毒素，但白喉類毒素含量多3-4倍小於七歲，應施打DTaP或小兒用DT疫苗
七歲以上可施打成人劑型，不管之前是否有完成常規疫苗接種
不建議使用單純的破傷風類毒素疫苗
破傷風類毒素疫苗應該與白喉類毒素同時施打
Tdap疫苗有兩種：BOOSTRIX 10歲-64歲使用。ADACEL11-64歲使用
DTaP Tdap不含thimerosal防腐劑
疫 苗成份主要是蛋白質，容易被微生物污染。自 1930 年代開始，疫苗就加入硫柳汞 ( thimerosal ) 這種成分，因為它帶有乙基，所以又被稱為乙基汞ethylmercury )，它在人體可代謝為乙基汞及硫柳酸鹽 (thiosalicylate ) 而排除，和在人體內會累積而產生神經毒性的甲基汞 ( methylmercury ) 不同。相較於甲基汞，乙基汞半衰期較短( 7 天比上 30 天)，而且不會通血腦屏障( blood-brain barrier )。 這種物質的作用是讓疫苗不容易變質，乙基汞長久以來，都被用做疫苗最終產品的保存劑，主要目的是為了預防微生物在疫苗貯藏和使用過程中生長，乙基汞不會在 人體累積、而且可被代謝。而且疫苗中所含硫柳汞( thimerosal ) 皆在安全劑量範圍內 (每劑量含硫柳汞 60 μg 以下) 。
Tetanus toxoid is available as a single-antigen preparation, combined with diphtheria toxoid as pediatric diphtheria-tetanus toxoid (DT) or adult tetanus-diphtheria (Td), and with both diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine as DTaP or Tdap. Tetanus toxoid is also available as combined DTaP-HepB-IPV (Pediarix) and DTaP-IPV/Hib (Pentacel—see Chapter 15 for more information). Pediatric formulations (DT and DTaP) contain a similar amount of tetanus toxoid as adult Td, but contain 3 to 4 times as much diphtheria toxoid. Children younger than 7 years of age should receive either DTaP or pediatric DT. Persons 7 years of age or older should receive the adult formulation (adult Td), even if they have not completed a series of DTaP or pediatric DT. The use of single-antigen tetanus toxoid is not recommended. Tetanus toxoid should be given in combination with diphtheria toxoid, since periodic boosting is needed for both antigens. Two brands of Tdap are available: Boostrix (approved for persons 10 through 64 years of age) and Adacel (approved for persons 11 through 64 years of age). DTaP and Tdap vaccines do not contain thimerosal as a preservative.
破傷風類毒素疫苗，使用福馬林去除活性，應施打三劑到四劑，以後還要追加，保護力幾乎100％，耐用10年，應與白喉類毒素同時施打。
Tetanus Toxoid
- Formalin-inactivated tetanus toxin
-
Schedule - Three or four doses + booster
Booster every 10 years - Efficacy - Approximately 100%
- Duration - Approximately 10 years
- Should be administered with diphtheria toxoid as DTaP, DT, Td, or Tdap
常規三合一去細胞百日咳疫苗接種時間表，第二第三劑時間要相隔四週，第四劑要隔六個月以上。
Routine DTaP Primary Vaccination Schedule
Dose Age Interval
Primary 1 2 months ---
Primary 2 4 months 4 weeks
Primary 3 6 months 4 weeks
Primary 4 15-18 months 6 months
免疫的產生與疫苗效力
接受完整的常規疫苗接種之後，所有的人都有足夠的抗體。（大於0.1 IU/mL）
Immunogenicity and Vaccine Efficacy
After a primary series (three properly spaced doses of tetanus toxoid in persons 7 years of age and older, and four doses in children younger than 7 years of age) essentially all recipients achieve antitoxin levels considerably greater than the protective level of 0.1 IU/mL.
雖然破傷風疫苗的效力沒有被研究過，但十年內曾接種破傷風而感染破傷風的情況極罕見，但抗體（內文寫抗毒素，應該是指破傷風毒素抗體）隨時間逐漸減少，有些人也許一輩子都有足量抗體，大多數民眾十年後只剩下一點點的抗體。所以建議應該常規十年追加一次疫苗。
Efficacy of the toxoid has never been studied in a vaccine trial. It can be inferred from protective antitoxin levels that a complete tetanus toxoid series has a clinical efficacy of virtually 100%; cases of tetanus occurring in fully immunized persons whose last dose was within the last 10 years are extremely rare.
Antitoxin levels decrease with time. While some persons may be protected for life, by 10 years after the last dose, most persons have antitoxin levels that only approach the minimal protective level. As a result, routine boosters are recommended every 10 years.
少部分的人，抗體在十年內會降低到沒有足夠保護力，所以如果受傷的部位不太乾淨，超過五年沒打疫苗應該追加一次。
In a small percentage of individuals, antitoxin levels fall below the minimal protective level before 10 years have elapsed. To ensure adequate protective antitoxin levels, persons who sustain a wound that is other than clean and minor should receive a tetanus booster if more than 5 years have elapsed since their last dose. (See Wound Management for details on persons who previously received fewer than three doses).
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For children 24hr old). [Nelson-17, Chp 194]
